妊娠糖尿病是导致围生儿预后不良的常见原因，妊娠期血糖高会减少胎盘对胎儿的血氧供应，高血糖和高胰岛素血症会使胎儿缺氧，甚至会出现死亡。妊娠糖尿病(GDM)合并酮症时，酮体进入胎儿体内，血红蛋白与氧气结合减少，加重胎儿缺氧和酸中毒。GDM时新生儿呼吸窘迫综合征的增多也是造成围产期死亡的原因之一。判断GDM围生期胎儿的宫内安危状况，是提高围产儿质量的关键。应用胎心监测、生物物理评分等监测GDM胎儿宫内状况，并根据这些指标判断胎儿宫内安危时常出现与临床不一致、误诊率高[2]。对GDM患者围生期胎儿宫内状况进行彩色多普勒超声(CDFI)和胎儿脑中动脉(MCA)阻力指数测定，目的在于探讨一种最具一致性的监测方法，以探讨GDM围生期胎儿宫内状况的诊断方法，为临床治疗提供可靠依据。

1数据和方法。

1.1通用信息。

根据2007年中华医学会妇产科分会产科学组《妊娠期糖尿病临床诊治指南》(草案)，本院2008年3月至2010年4月我院206例正常妊娠孕妇和206例确诊GDM的女性患者156例。怀孕妇女的平均年龄是28.5岁，平均为36.5周。对照组未出现妊娠并发症，胎儿发育良好。全部在本院分娩，随访新生儿情况。

1.2工具和方法。

PhilipsEnvisor及Gevv5彩色超光仪的应用，探头频率为2~4MHz，产科条件设定，采样体积2mm，脉冲多普勒采样与血管夹角<20°。UA选择位于胎盘附着点6cm以内的脐动脉；MCA检测，选择标准双顶径测量面，探头移至颅底；在蝶骨大翼组中发现双侧成对，用CDFI观察颅内血流，取取体积置入MCA进行脉冲多普勒采样，如果MCA和UA获得5条以上清晰、一致的多普勒频谱，就可以测量收缩期最大血流速度与舒张末期的速度之比，在没有胎动和呼吸样运动的情况下，尽可能的测量胎儿血液的流动情况，上述操作一人完成。

1.3良好的控制标准。

无血糖值低于5.6mmol/L，餐后2h的血糖低于6.7mmol/L。

1.4统计分析。

以均数±标准差表示，用SPSS16.0软件包进行统计分析，MCA-PI/UA-PI值低于正常组(P<0.01)，两者的比值小于1的情况出现在GDM组。

2.2GDM组指标与围产期结局的关系。

在GDM组共发现围产期异常45例，其中10例为新生儿评分<7分(1分钟)，其中，巨大儿10例、早产10例、胎儿窘迫8例、死胎1例、胎儿生长受限6例、羊水粪染4例，2例新生儿死亡。MCA和UA各指标的灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值见表3。而MCA和UA的血流指数、RI、S/D组合比预测值较高，其中MCA-PI/UA-PI预测值最高，阳性预测值为90.8%，阴性预测值为92.82%。联合使用MCA和UA两者预测GDM胎儿宫内情况与临床结果一致，误诊率低。

3讨论

3.1妊娠糖尿病胎儿颅脑循环特征及胎盘循环变化特征及血糖水平的变化。

在正常怀孕期间，子宫胎盘床血液循环呈现高流动低阻状态，随着妊娠的发展，胎盘内绒毛血管会变粗，增多，血管阻力下降，血液流量相对增加[3]。GDM患者出现血糖水平偏高，甚至出现酮症、酸中毒等症状，使胎盘供氧能力降低，胎儿自身氧气消耗增多，容易出现宫内缺氧。脐动脉是胎儿和胎盘之间的主要血管通道，胎儿通过脐血获得营养和氧气交换，其血流动力学变化可反映胎盘乃至母体的某种病理变化。随孕周血流阻力逐渐减小。在正常妊娠时，胎盘-胎儿循环血液流动有逐渐增多的趋势，满足母子交换的需要，胎盘生长和代谢需求旺盛，脐动脉随孕周增加，舒张末期血流速度逐渐加快，S/D逐渐下降，血流量增加时，血流阻力减小[4]。本研究结果显示，GDM患者胎儿脐动脉PI、RI、S/D随血糖水平的升高而升高，与血糖水平呈正相关。胚胎脑中动脉是供血最丰富的半球血管，它能直接反映胎儿头颅血流循环的动态变化；大脑中动脉血流S/D、PI、RI是检测胎儿颅脑血管循环的阻力指标。在正常怀孕的情况下，胎儿大脑中动脉血管随着孕周的增长逐渐发育，管径增大，阻力减小，胎儿脑血流量增多，血供增多[5]。当胎儿缺血缺氧时，脐动脉、肾动脉、腹主动脉血流阻力指标升高，大脑中动脉血流阻力指标降低，脑中动脉血流阻力指数降低，使血流量增加2~3倍，保证脑的血液供应。资料显示，低氧时，脑血流阻力指标降低，脑血流增多。当GDM患者血糖控制不理想时，胎儿脐部各阻力指标均升高，而胎脑中动脉各阻力指标均降低，且使二者的各项指标比呈下降趋势，这也说明GDM患者胎儿在缺血缺氧状态下启动了脑保护效应。引起外周阻力增加，中心阻力减小，尤其在MCA-PI/UA-PI值小于1时，通过对UA血流PI、RI、RI、S/D的分析，分析胎儿MCA血流PI、S/D的变化，两者是因果关系。

3.2脐动脉和脑中动脉血流动力学与围产儿结局的关系。

妊娠糖尿病是产科常见的并发症，常伴有胎儿生长受限、巨大儿及胎儿宫内窘迫，是围生儿死亡的常见原因之一。加强围产期胎儿监护，对于提高围产期围医学质量具有重要意义。本文作者在标准化分析胎心监护及胎心监护各项指标后发现，胎心安危的预测可以更好地把两者结合起来，与文献报道[6-8]一致。两者联合预测灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值均显著高于单个血管，尤其对MCA-PI/UA-PI<1时应给予高度重视和积极处理，这类病人往往已经处于严重缺氧状态，应及时处理，以减少胎死宫内、新生儿死亡等严重围产期并发症。胎血流动力学是产科基础和临床研究的重要内容之一[9]。自1977年FitzgeraldDE等[10]应用多普勒超声技术研究胎儿-胎盘血液流动状况以来，有关这一方面的研究和报道不断增多，对提高围生医学质量起着十分重要的作用。目的：探讨彩色多普勒超声在妊娠糖尿病患者脐动脉及胎儿脑中动脉血流动力学的变化。可及早发现胎儿宫内缺氧，使临床治疗及时，也可大大提高胎儿宫内缺氧诊断的准确性，降低误诊率，减少不需要的人工干预和剖宫产手术，应广泛推广使用。