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医学论文

视神经炎的分类有哪些?

时间:2022-09-26 22:28 所属分类:医学论文 点击次数:

1病例资料
孩子男,5岁6个月,体质27岁kg。两周前,没有明显的头晕、头痛、模糊、呕吐、腹泻、发烧、无意识障碍等诱因。几个小时后,孩子抱怨视力模糊,头晕好转,没有头痛和意识障碍,对话反应正常,行走正常,没有发烧和呕吐,当时家注意。之后,孩子仍反复抱怨视力模糊,没有明显改善和加重。第10天,我去了当地的眼科医院。相关眼科检查显示:双眼乳头水肿、隆起、正常生理凹陷变浅,黄斑区视网膜结构无明显异常。眼科医院没有特殊治疗。家属到当地县人民医院就诊,完善头颅MRI示:两侧脑室旁的异常信号,考虑到脱髓鞘病变的可能性,青霉素(剂量不明)和地塞米松(5)mg,qd,ivgtt)治疗3d,治疗效果不理想,立即转院。改善视觉诱发电位(VEP)示:眼睛分别闪光刺激,右侧闪光刺激,右侧闪光刺激P100潜伏期延长,双侧波形分化及重复性可接受。入院体检:体温(T)36.2℃,心率(HR)100次/分,呼吸频率(RR)22次/分,血压(BP)112/60mmHg。儿童一般状况良好,精神一般,呼吸稳定。双侧瞳孔等大等圆,双侧光反射(+)。双肺呼吸清晰,未闻干湿罗音。心音有力,律齐。双侧巴氏征(-),无感觉,运动障碍,全身浅表淋巴结未肿大,无尿失禁。入院诊断:视神经炎。
治疗过程及药监
患儿住院共17d,入院前完善相关眼底检查,VEP,腰椎穿刺、肝肾功能、大脑和眼眶磁共振成像等三大常规。入院期间,甲泼尼龙琥珀酸钠注射2500mg,q12h[约20mg/(kg•d)静脉滴注冲击治疗,每3次d剂量减半;静脉注射丙种球蛋白(IVIG)1g/(kg•d),连用2d;甘露醇0.5g/kg,q12h(6月13日至18日).5g/kg,qd(6月19日至21日)用于减轻视乳头水肿。住院第3天,EBV抗体检查显示EBV-CA-IgG及EBV-NA阳性,提示EBV感染,请临床药师会诊制定抗病毒治疗方案。药师建议不要使用抗病毒药物。第12天,单纯疱疹病毒的回报(HSV)IgG阳性,IgM弱阳性,药师建议使用阿昔洛韦(ACV)注射液抗HSV感染,剂量10mg/kg,ivgtt,q8h,连用5d。此外,在儿童住院期间,辅以营养神经药物支持治疗。监测儿童心功能、血压、肾功能等。经过17d住院治疗,儿童从视近物模糊到视近物明显好转,约10m内视物可,无感觉、运动等障碍,无发热、呕吐、头晕、头痛等,胃可,睡眠可,大小便正常,儿童病情好转出院。出院带药:甲泼尼龙片244片mg/d,qd口服(推荐时间:早上8点),阿昔洛韦片每次00.2g,每天5次(白天4次)h)口服。
2.治疗1视神经炎
2.1.1视神经炎的类型和特点
2目前,视神经炎的分类一般包括四类:特发性视神经炎、传染性和感染相关性视神经炎、自身免疫性视神经病和其他无法分类的视神经炎。特发性视神经炎包括以下三种:(1)特发性脱髓鞘性视神经炎(IDON),又称经典多发硬化相关视神经炎(MS-ON),特点是20~50岁人群居多,男女比例为1∶3、多为单眼,部分患者眼部运动伴有疼痛;(2)视神经脊髓炎相关性视神经炎(NMO-ON),其特点是双眼同时或相继发生,视力迅速严重下降,部分视乳头水肿,预后差;(3)与其他中枢神经系统脱髓鞘疾病相关的视神经炎,其特点是双眼同时发生,伴有乳头水肿,预后良好。视神经炎中的病毒感染可以作为特发性ON诱发因素,因此感染相关性视神经炎在概念和分类上与IDON未来大规模病例研究需要进一步明确。病毒感染也是儿童患病ON根据儿童的发病特点,可以判断病毒感染引起的其他中枢神经系统脱髓鞘疾病的相关性视神经炎。ON通常是单眼,而在约10%的病例中,双眼会出现症状。根据流行病学调查,双侧视神经炎更常见于12~15岁儿童,更常见于亚洲和南非黑人患者3。儿童具有特发性ON视神经乳头炎是最常见的病因类型,以视神经乳头炎为主要临床特征。大多数视神经炎患儿在就诊时视力下降较严重,但视力结果良好。只有20%左右的儿童会继续遭受视力损害4。
2.1.视神经炎治疗方案分析
儿童入院视神经炎诊断明确,腰椎穿刺不是视神经炎的必要诊断试验,但应考虑非典型病例(如眼睛表现、15岁或提示感染症状)。住院当天腰椎穿刺检查:(1)脑脊液:(CSF)无色、清澈、无凝固物、无红细胞、WBC1×106/L。CSF-IgG3.96mg/L,CSF-IgA2.95mg/L,CSF-IgM0.54mg/L。(2)CSF体液蛋白定量517.30mg/L,腺苷脱氨酶2U/L,体液糖定量3.60mmol/L,体液氯化物116.00mmol/L。(3)CSF未发现涂片细菌、真菌、隐球菌。(4)其他:血常规,CRP,PCT正常情况下,不考虑细菌感染和真菌感染。目前,皮质类固醇是治疗非传染性视神经炎急性期的首选。研究证实,口服治疗可能对急性视神经炎的短期或长期视觉功能结果没有影响,并可能增加复发的风险,因此不建议口服泼尼松作为初始治疗5。与此同时,一些证据表明,静脉皮质类固醇可以延迟MS在一定程度上促进视觉功能的恢复6。考虑到儿童的疾病特点,结合国内患者的临床特点,参考欧洲神经病学会、中国视神经脊髓炎诊断和治疗指南以及国外NMO在考虑了所有可能的好处和风险后,决定静脉使用类固醇来控制视神经炎的发作。使用常规剂量的甲泼尼龙琥珀酸钠注射液2mg/(kg•d)静脉滴注(6.10~6.12)。第二天眼科会诊,双眼视神经乳头边界模糊,乳头周围血管充血,诊断为视乳头炎。同意目前的全身激素治疗方案。入院第四天,儿童视力略有好转,1天,m内视物尚可,视远物仍模糊,小剂量激素治疗效果不理想。第5天头颅MRA显示双侧视神经异常信号,视神经炎可能,头颅MRA没有明显的异常。考虑到儿童的发生MS因此,对成人治疗方案进行一些调整是合理的。据报道,激素减量过快会导致儿童视力下降和复发7。因此,与成人相比ON激素治疗方案,临床采用较慢的激素减量速度。儿童入院第四天,临床采用大剂量激素冲击治疗,封闭免疫。甲泼尼龙琥珀酸钠注射液联合注射液IVIG之后,激素逐渐减少,直到出院后换成口服甲泼尼龙片。在使用大剂量激素冲击免疫治疗的同时,了IVIG。治疗共识和Uptodate推荐,IVIG少数糖皮质激素治疗无效的患者。因此,治疗案例IVIG启用和启用时间需要研究,对于启用和启用时间需要研究IVIG其应用仍需要大量的临床对照实验来证明其确切的有效性。然而,通过这种情况,我们可以看到,大剂量激素冲击治疗和大剂量免疫球蛋白的应用可以加速效果,改善预后,减少部分激素的剂量,在一定程度上有助于改善儿童的病情。